Opini: Perawat sebagai Wajah Negara di Desa

Oleh: Maria Evarista Sugo S. Kep., Ns
Mahasiswi Magister Keperawatan dan Sps Onkologi FIK-Universitas Indonesia.

POS-KUPANG.COM - Peringatan Dies Natalis ke-52 Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) memantik refleksi kritis untuk mencermati secara objektif sejauh mana negara benar-benar hadir dalam pelayanan kesehatan, terutama di wilayah terluar seperti Nusa Tenggara Timur ( NTT). 

Momentum ini seharusnya tidak berhenti padar etorika penghargaan terhadap profesi perawat,  tetapi menjadi ruang evaluasi terhadap fondasi kebijakan yang menopang kerja-kerja perawat di lapangan.

Selama ini, keterbatasan layanan kesehatan di NTT hampir selalu dijelaskan dengan satu alasan klasik, yakni topografi geografis. 

Wilayah kepulauan, jarak yang jauh, serta keterbatasan transportasi disebut sebagai penyebab utama. Penjelasan ini tidak sepenuhnya keliru. 

Baca juga: Opini: Dusun Flobamora  dan Jalan Menemukan NTT

Namun, ia menjadi bermasalah ketika digunakan sebagai pembenaran yang menutup ruang kritik terhadap kebijakan publik. 

Topografi geografi adalah fakta. Tetapi kegagalan menyediakan layanan adalah pilihan kebijakan.

Argumen ini penting untuk ditegaskan, karena tanpa pembedaan yang jelas antara kondisi objektif dan respons kebijakan, diskursus publik akan terus terjebak pada fatalisme geografis. 

Padahal, dalam praktik kebijakan publik, kondisi geografis justru menjadi variabel yang harus direspons melalui desain kebijakan yang adaptif, bukan dijadikan alasan untuk menurunkan standar pelayanan.

Dalam kerangka teori kapasitas negara (state capacity), sebagaimana dijelaskan oleh Francis Fukuyama, negara dinilai dari kemampuannya untuk mengeksekusi kebijakan secara efektif. 

Kapasitas negara mencakup kemampuan merancang kebijakan yang tepat, mengalokasikan sumber daya secara efisien, serta memastikan implementasi berjalan sesuai tujuan.

Dalam konteks NTT, persoalan layanan kesehatan menunjukkan adanya kelemahan pada ketiga dimensi tersebut. 

Kebijakan mungkin tersedia, tetapi tidak sepenuhnya responsif terhadap karakter wilayah. 

Sumber daya mungkin ada, tetapi tidak dialokasikan secara optimal. Dan implementasi sering kali tidak berjalan sebagaimana dirancang.

Masalah ini menjadi semakin terang ketika melihat struktur anggaran daerah. Data Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan RI menunjukkan bahwa sekitar 51 persen total belanja daerah digunakan untuk belanja pegawai. 

Sebaliknya, belanja modal hanya berada di kisaran kurang dari 4 persen.

Angka ini berbicara lebih jujur daripada narasi apa pun. Ia mengungkap prioritas yang selama ini tersembunyi di balik jargon pembangunan. 

Ketika lebih dari separuh anggaran terserap untuk belanja rutin, sementara investasi pada infrastruktur pelayanan sangat terbatas, maka kapasitas sistem pelayanan publik secara struktural memang dibatasi.

Jika lebih dari separuh anggaran habis untuk membiayai aparatur, sementara rakyat masih mempertaruhkan nyawa di laut untuk mendapatkan layanan kesehatan, maka yang kita hadapi bukan sekadar keterbatasan fiskal, melainkan kegagalan moral dalam menetapkan prioritas negara.

Pernyataan ini mungkin terdengar keras, tetapi secara analitis dapat dipertanggungjawabkan. 

Dalam perspektif ekonomi politik (political economy), anggaran publik merupakan refleksi dari pilihan politik. 

Setiap alokasi anggaran adalah keputusan tentang siapa yang diprioritaskan dan program apa yang ditunda. 

Dalam konteks ini, dominasi belanja pegawai tidak bisa dilihat secara netral. 

Ia harus dibaca sebagai indikator bahwa negara lebih fokus pada pemeliharaan struktur birokrasi daripada penguatan kapasitas layanan. 

Akibatnya, sistem pelayanan publik kehilangan kemampuan untuk berkembang secara adaptif, terutama dalam menghadapi tantangan geografis yang kompleks.

Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa persoalan di NTT tidak sepenuhnya berada pada tataran desain kebijakan. 

Di atas kertas, sistem rujukan pelayanan kesehatan sebenarnya telah diatur melalui berbagai regulasi Kementerian Kesehatan. Artinya, secara normatif, negara telah memiliki kerangka kebijakan yang cukup.

Masalah muncul pada tahap implementasi.

Realitas di lapangan menunjukkan adanya jurang yang lebar antara norma dan praktik. 

Di banyak wilayah kepulauan, ketiadaan ambulans, terutama ambulans laut, membuat sistem rujukan tidak dapat dijalankan sebagaimana mestinya. 

Dalam kondisi darurat, pasien tidak dirujuk melalui sistem yang terstandar, melainkan melalui keputusan isidentil yang penuh risiko.

Dalam perspektif kebijakan publik, kondisi ini mencerminkan implementation failure (kegagalan implementasi): situasi di mana kebijakan tersedia secara formal, tetapi tidak didukung oleh sumber daya yang memungkinkan kebijakan tersebut dilaksanakan. 

Dengan kata lain, negara hadir dalam bentuk regulasi, tetapi tidak hadir dalam bentuk layanan.

Akibatnya, sistem rujukan kehilangan makna operasionalnya. Ia tidak lagi berfungsi sebagai mekanisme yang menjamin keselamatan pasien, melainkan sekadar prosedur administratif yang tidak relevan dengan realitas lapangan.

Dampaknya nyata. Di Kecamatan Palue, Kabupaten Sikka, pasien dalam kondisi darurat masih harus dirujuk ke daratan Flores menggunakan perahu nelayan. 

Tidak ada standar keselamatan medis. Bahkan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan sering kali bergantung pada cuaca dan belas kasih laut.

Situasi ini bukan anomali. Ia adalah pola yang berulang di berbagai wilayah kepulauan lainnya.

Ketika kondisi seperti ini terus terjadi, maka jelas bahwa persoalan yang dihadapi bukan sekadar keterbatasan teknis. 

Ia adalah kegagalan sistemik dalam memastikan bahwa kebijakan yang telah dirumuskan benar-benar dapat dijalankan di lapangan.

Dalam ruang kosong kehadiran negara, perawat menjadi penyangga terakhir sistem. Mereka tidak hanya menjalankan fungsi klinis, tetapi juga mengambil keputusan-keputusan kritis yang seharusnya menjadi tanggung jawab sistem. 

Mereka menentukan kapan pasien harus dirujuk, bagaimana cara merujuk, dan dalam kondisi apa risiko harus diambil.

Dalam perspektif street-level bureaucracy (birokrasi tingkat lapangan), sebagaimana dijelaskan oleh Michael Lipsky, pelaksana kebijakan di tingkat bawah memiliki diskresi yang besar dalam menentukan bagaimana kebijakan dijalankan. 

Diskresi ini muncul sebagai respons terhadap keterbatasan sumber daya dan kompleksitas situasi yang tidak dapat diantisipasi sepenuhnya oleh kebijakan formal.

Namun, ketergantungan yang berlebihan pada diskresi individu mengandung risiko serius. Ketika pelayanan bergantung pada keputusan personal, maka standar pelayanan menjadi tidak konsisten. 

Kualitas layanan dapat berbeda dari satu tempat ke tempat lain, tergantung pada kapasitas, pengalaman, dan keberanian perawat yang bertugas.

Dalam jangka panjang, kondisi ini merusak prinsip keadilan dalam pelayanan publik. Warga negara tidak lagi mendapatkan layanan berdasarkan standar yang sama. 

Perawat di desa-desa terpencil hari ini memang menjadi wajah negara. Mereka hadir ketika negara tidak mampu hadir sebagai sistem. Mereka menjembatani jurang antara kebijakan dan realitas, sering kali dengan mengorbankan keselamatan dan kenyamanan mereka sendiri.

Namun, negara tidak boleh bergantung pada heroisme perawat. 

Sistem pelayanan publik yang sehat harus bekerja karena desain kebijakan yang tepat dan dukungan sumber daya yang memadai. 

Ketika negara membiarkan perawat menanggung beban sistem, maka negara secara tidak langsung mengakui kegagalannya.

Oleh karena itu, perbaikan harusnya melalui pendekatan yang sistematis dan berbasis pada realitas wilayah.

Pertama, negara perlu memastikan bahwa sistem rujukan yang telah diatur secara normatif benar-benar didukung oleh sarana yang memadai. 

Penyediaan ambulans laut yang memenuhi standar keselamatan dan pelayanan bukan lagi pilihan, melainkan kebutuhan mendesak.

Kedua, perencanaan sektor kesehatan harus terintegrasi dengan sistem transportasi. Selama ini, kedua sektor ini berjalan secara terpisah, padahal dalam konteks wilayah kepulauan, keduanya tidak dapat dipisahkan. 

Pelayanan kesehatan tanpa dukungan transportasi yang memadai akan selalu berakhir pada kegagalan.

Ketiga, struktur anggaran daerah perlu ditata ulang agar memberi ruang lebih besar bagi belanja yang secara langsung memperkuat kapasitas layanan. 

Ini soal keberanian politik dalam menetapkan prioritas. Tetapi apakah pemda sebagai representasi negara berani melakukan itu? 

Masalah kesehatan di NTT adalah ujian tentang bagaimana negara menerjemahkan kebijakan menjadi pelayanan nyata.

Dan selama jurang antara regulasi dan realitas itu tetap dibiarkan, perawat akan terus menjadi penopang sistem yang rapuh, sementara negara tetap hadir di atas kertas, karena pemerintah gagal menentukan prioritas dan politik anggaran. (*)

Simak terus berita dan artikel opini POS-KUPANG.COM di Google News