Sejumlah Rumah Sakit Ajukan Klaim Palsu Miliaran Rupiah ke BPJS Kesehatan

POS-KUPANG.COM, JAKARTA - Sejumlah rumah sakit di Indonesia berlaku curang saat klaim pembayaran BPJS Kesehatan. Motifnya antara lain klaim palsu.

Menurut Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, pada tahun 2023 ini dugaan kecurangan rumah sakit yang dicegah oleh BPJS Kesehatan mencapai Rp 866 miliar yang terungkap dari beberapa modus.

"Kalau totalnya kan Rp 866 miliar itu fraud yang berhasil diselamatkan pada tahun ini," kata Ghufron dalam Penganugerahan Penghargaan Anti Kecurangan dan Pengendalian Gratifikasi Program JKN dipantau daring, Selasa (12/12/2023).

Baca juga: BPJS Kesehatan Bahas Program JKN di Depan Mahasiswa Program Studi Keperawatan Ende

Adapun beberapa bentuk modusnya seperti excessive usage atau penggunaan untuk hal yang tidak perlu, phantom billing atau klaim palsu tanpa disertai tindakan.

"Bentuk klaim palsu ini terbanyak sampai miliaran. Jadi klaimnya ada yang dinaikkan sampai jumlah yang sangat besar," jelas Ghufron.

Untuk mengatasi hal ini, pihaknya sudah melakukan beberapa hal, di antaranya membentuk tim khusus yang memang menangani kasus kecurangan.

Ghufron mengatakan saat ini setidaknya ada sebanyak 1.900 pegawai BPJS Kesehatan yang ditugaskan langsung untuk mencegah hal ini.

Selain itu, BPJS Kesehatan juga bekerja sama dengan berbagai pihak termasuk dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Asosiasi rumah sakit untuk membangun sistem anti fraud.

"Khusus dengan Kemenkes kita perkuat kerja sama kalau ditemukan kejadian, Kemenkes bisa langsung mencabut izinnya," jelas Ghufron.

Sementara Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengidentifikasi bahwa klaim asuransi kesehatan mengalami tren peningkatan selama tiga tahun terakhir.

Namun, regulator telah mempersiapkan langkah-langkah strategis untuk menekan rasio klaim pada asuransi kesehatan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono menyampaikan langkah yang akan diambil pihaknya dalam menekan klaim asuransi kesehatan antara lain, pertama, menandatangani Nota Kesepahaman dengan Kemenkes untuk mendorong efisiensi di sektor kesehatan.

“Selain itu, OJK akan mendorong BPJS Kesehatan, AAJI dan AAUI untuk menandatangani Nota Kesepahaman dengan Asosiasi di bidang Kesehatan untuk menciptakan sektor kesehatan yang lebih transparan, akuntabel dan efisien,” ujarnya dalam Rapat Dewan Komisioner (RDK) OJK, Senin (4/12/2023) lalu.

Kedua, OJK mendorong proses underwriting perusahaan asuransi agar menjalankan prinsip kehati-hatian dan mendorong aktuaris Perusahaan menerapkan perhitungan kecukupan premi yang lebih memadai dengan mengacu kepada asumsi-asumsi yang realistis serta menerapkan actuarial control cycle.

Ketiga, OJK mendorong AAJI dan AAUI untuk membentuk database sebagai referensi dan pertukaran informasi antar anggotanya untuk mewujudkan proses underwriting dan klaim yang lebih transparan, akuntabel dan efisien.